腰椎间盘突出症

徐医生

腰椎间盘突出症概况

腰椎间盘突出症，亦称为髓核突出(或脱出)，或腰椎间盘纤维环破裂症，是临床上较为常见的一种腰腿痛。最早有记载的是Kocher在1886年解剖一个从30m高跌下的患者，看到了椎间盘突出。本病主要是由于腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

1）临床表现：

腰椎间盘突出症的典型症状是腰痛及腿部放射性疼痛。但由于髓核突出的部位、大小、椎管管径、病理特点、机体状态及个体敏感性等不同，临床表现也有一定差异。

　　(1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突出症患者有此症状。患者自觉腰部持续性钝痛，平卧位减轻，站立则加剧，一般情况下尚可忍受，腰部可适度活动或慢步行走，另一种为突发的腰部痉挛样剧痛，难以忍受，需卧床位息，严重影响生活和工作。

　　(2)下肢放射痛：80%患者出现此症，常在腰痛减轻或消失后出现。表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木感，直达足底部。重者可为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者可行走，呈跛行状态；重者需卧床休息，喜欢屈腰、屈髋、屈膝位。

　　(3)下肢麻木、冷感及间歇性跛行：下肢麻木多与疼痛伴发，少数患者可表现为单纯麻木，有少数患者自觉下肢发冷、发凉。主要是因为椎管内的交感神经纤维受到刺激所至。间歇性跛行的产生机理及临床表现与腰椎管狭窄相似，主要是由于髓核突出的情况下可出现继发性腰椎管狭窄症的病理和生理学症状。

　　(4)马尾神经症状：主要见于中央型髓核脱出症，临床上较少见。可出现会阴部麻木、刺痛，大小便功能障碍。女性可出现尿失禁，男性可出现阳萎。严重者可出现大小便失控及双下肢不全性瘫痪。

2）体征：

　　腰椎间盘突出症的体征有两组，一组是腰部及脊柱体征，另一组是神经根体征。

　　(1)腰部及脊柱体征

　　①脊柱侧弯：患者脊柱多有侧弯，侧弯是使神经远离突出物，使压迫缓解，减轻疼痛的保护性措施。

　　② 腰椎曲度改变：腰椎生理性前凸消失，甚至可向后凸，这也是为减轻疼痛的一种保护性措施。

　　③脊柱活动受限：脊柱各方向活动，如后伸、前屈、侧弯及旋转，均有不同程度限制。

　　④压痛点：腰椎间盘突出症棘旁可有压痛并向下肢放射，压痛明显处在患侧相应棘旁。有人统计：压痛有放射痛的出现率为61.5%，只有压痛而无放射痛的为38.5%。

　　(2)神经根体征

　　①直腿抬高试验：其阳性率为90%以上，且都在15°～65°之间即出现放射痛，对本症是一个有用的体征。

　　②抬头屈颈试验：患者仰卧，双下肢伸直平放，慢慢抬头屈颈，此时出现下肢放射性痛即为阳性。

　　③感觉障碍：被挤压的神经根支配区有感觉(包括痛觉、触觉及温度觉)障碍。椎间盘突出主要侵及下位两条腰神经及骶1神经根，确定感觉改变区，有利于定位。

　　④运动障碍：受侵神经根所支配的肌肉功能常减低。腰4～5椎间盘突出压迫腰5神经根，使所支配的趾背伸力减弱，占病例总数的71.5%。骶1神经根受损时，趾及足跖屈力减弱，常不能单用患侧足尖着地站立。

⑤反射改变：膝反射在腰3、4椎间盘突出症时可降低，在腰4、5椎间盘突出时可无改变，但也可出现亢进或减退。腰5骶1突出时跟腱反射减退或消失者可达85%。

哪些腰椎间盘突出症患者不宜手术治疗?

　　腰椎间盘突出症的患者大部分经过正规的保守治疗，均可治愈，一般只有约20%的患者需手术治疗，下例情况的患者不宜采取手术治疗。

　　(1)腰椎间盘突出症症状较轻，休息后可明显好转，病程虽然可持续较长时间，但对生活工作影响较小，容易治愈者。

　　(2)腰椎间盘突出症首次或多次发作，但疼痛不是十分剧烈，未经过保守治疗者。首次发病者，除了患者有明显的马尾神经损害症状(即下肢肌力减弱，甚至瘫痪，相应的感觉障碍及麻木、过敏等感觉异常，小便失禁，排尿障碍等症状)，否则不宜手术。

　　(3)全身或局部的情况不适宜手术的患者，如年龄偏大，身体状况欠佳，或腰椎间盘突出症合并有广泛的肌筋膜炎、风湿等症状者。

　　(4)未曾明确诊断的患者，如有的患者临床怀疑为腰椎间盘突出症，症状不十分典型，椎管造影或CT、MRI等均未发现有椎间盘突出者，这时可边观察，边治疗，不宜手术治疗。

　　(5)患者合并心脑血管病变或糖尿病，或有麻醉禁忌症的患者，不宜手术治疗。

　　但上述情况也不是绝对的，应根据患者的具体情况，在医生的指导下，选用适当的治疗方法。

　　腰椎间盘突出症有哪些手术适应症?

　　腰椎间盘突出症的手术疗法，是治疗腰椎间盘突出症较为常用的方法，也是行之有效的治疗措施，手术可较彻底地消除压迫脊神经等周围组织的突出物，从根本上解除腰腿部的临床症状。那么哪些腰椎间盘突出症应采用手术疗法治疗呢?以下几种情况是手术的适应症：

　　(1)症状重，影响生活和工作，经非手术疗法治疗无效；或症状严重，不能接受牵引，按摩等非手术疗法治疗者。

　　(2)有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者(如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等)，有完全或部分截瘫者。这类患者多属中央型突出，或系纤维环破裂髓核碎块脱入椎管，形成对神经根及马尾神经广泛压迫，应尽早手术。

　　(3 )伴有严重间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，或X线平片及CT图像显示椎管狭窄者，非手术疗法不能奏效，均宜及早手术治疗。

　　(4)合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织，同时作对侧椎板及棘突间植骨融合术。

　　(5)对反复发作的中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，可适当放宽手术指征。对老年及体弱患者手术适应症应从严掌握。

卧床休息能否治疗腰椎间盘突出症？　　

　　当医生对腰椎间盘突出症的患者提出卧床休息的治疗意见时，患者往往对此产生很大疑惑：只是简单地躺在床上就能治疗腰椎间盘突出症吗？其实，卧床休息是治疗腰椎间盘突出症的一种传统而有效的方法。

　　脊柱的退行性变与负重有着密不可分的关系。严格而科学的卧床休息，首先就去除了使腰椎病变进一步发展的主要因素，给疾病的恢复创造了必要的条件。

　　当腰椎间盘突出症发病时，局部软组织均有不同程度的劳损、无菌性炎症及肌肉痉挛，组织中积蓄了大量乳酸、组织胺、CO2等致病物质，刺激感觉神经，产生疼痛。卧于加垫的木板床上，能使腰部软组织得到充分的松弛和休息，缓解肌肉痉挛，促进血液循环，运走致痛物质，这样能明显减轻疼痛，恢复功能。

　　另外，在进行完推拿治疗后，一般也需要卧床休息一段时间，以保护腰部软组织，巩固疗效。