西安“医保案”背后

新闻主编

“今天的门诊量还只有两百多，往常一般会有七八百的数量。”年末，西安铁路医院门诊部一位医生拿着挂号单对本报记者说，由于医院的医保服务工作被暂停，许多病患不愿意到这里来看病了。
2 i3 n" t" M6 d4 D5 e" [! f1 ?日前，陕西媒体《三秦都市报》报道，西安铁路医院涉嫌通过虚构病历套取医保资金近2000万元。随后，陕西省人力资源和社会保障厅作出决定，暂停该医院的医保服务工作并展开调查。
$ D: D/ G% H6 \0 s就在调查进行的过程当中，西安铁路医院院长席剑12月6日被发现于自己的办公室内受重伤，后抢救无效身亡。经公安部门现场勘察排除他杀。席剑的死无疑给正在调查中的“医保案”又增添了一层迷雾，但却将铁路医疗系统拉进了公共舆论的视野当中。
" v1 L8 O. T- P/ O( ^8 t; w: w5 c谁动了我的医保
12月初，上述媒体刊发了《西安市铁路医院涉嫌套取医保2000万元》的报道。该报道称，2007年至2010年4年间，西安市铁路医院涉嫌利用特殊手段办理虚假住院，套取铁路职工医保资金近2000万元。
媒体披露，医院主要是通过编造虚假病历形式套取医疗保险资金。医院多个科室涉嫌参与，甚至设有虚拟科室用于走账。在此期间，医院内部也有职工向医院领导反映，但未受到重视，甚至遭到个别领导训斥。
& y- p8 F: B  u5 v报道发出后，陕西省人社厅、西安市卫生局随即组成调查组对事件展开调查。
* N( Z, u, v/ ]3 s( }- Z就在调查进行时，该院院长席剑离奇死亡。西安市卫生局党办一位工作人员告诉记者，调查组的调查曾因为席剑的死而一度中断，主要是因为医院职工情绪受此影响波动较大。
& ~  F/ Q" u: t+ d  u  e8 \1 h到今年12月，席剑担任西安铁路医院院长刚好满8年。但他的任期和生命都终止在了这个时间结点上。
1 T( R7 U) R1 A5 p, e( K7 @& t2002年12月，席剑出任西安铁路医院的院长。
“应该说席剑担任院长这几年，铁路医院在不少方面还是有一些发展的，比如在设备、人员素质上都有些提高。”前述门诊医生说。
* u0 j+ K+ u) h西安市铁路医院为二级甲等综合医院，前身为陇海铁路长安医院。2005年9月，在国家体制改革的背景下，西安铁路医院正式由铁路企业分离，移交西安市卫生局直属管理，成为全民事业单位。
2 k5 @' i$ G0 p: y( ^9 G' H; k近5年来，西安市铁路医院每年都会获得陕西省和西安市颁发的荣誉称号。2006年被评为西安市卫生系统“创佳评差”最佳单位；2007年被授予“价格服务示范单位”称号；2008年获“2005-2008年”陕西省医院管理年活动先进单位；2009年被授予西安市经保系统平安单位。
但就是这样一家医院，却突然爆出了一个巨大的丑闻。
医保肥水留在自家田
从已披露的信息看，西安市铁路医院套取医保资金的主要方式是办理虚假病人住院手续。这种手段并不高明、也不罕见，但隐蔽性比较强，并不容易发现。
. A7 P9 H, _5 K+ S. N实际上，西安市卫生局曾在今年6月份对此事进行过调查，对医院的财务账目、患者病历等资料进行了检查。但事后看来，当时的调查没有能够最终解决问题。
: a3 Z3 F3 U3 ]) I9 a一方面由于管理部门资源有限，无法对病患就医进行全程追踪，另一方面，套取医保资金的行为是自上而下的集体参与。
9 ^1 A. E4 {( {; b/ F不过，出现这种情况除责任人本身的问题外，医保制度也存在着一定的漏洞。
9 m/ a: D& L1 E, N- j, E1 ]3 _“在医保报销上，门诊费用的报销比住院费用的报销门槛高，致使有时候参保人员为了报销费用会主动让医院开一个床位。这其实是制度本身所造成问题。”北京大学公共卫生学院教授周子君说。
1 y+ b/ {3 D0 @& j0 ~3 l2 F  n2 V除了共因外，西安市铁路医院事件还有一个值得注意的因素，就是铁路医疗系统。
' |6 A, k) Z# d9 Z8 c2 j2003年下半年，铁路部门主辅业分离的改革方案出台。其中，铁路医院的剥离是改革的重要部分。西安市铁路医院是在2005年完成改制，由铁路企业分离，移交西安市卫生局直属管理。
& P2 D; ?* o2 x+ A8 B( |  W9 T9 ^) R“完成了剥离的铁路医院将无法再获得来自铁路系统的资金补贴，它们必须进行市场化的运营以维持医院的发展。”周子君说。
; m3 c" B4 t( y% _/ G/ p完成剥离以后的西安市铁路医院似乎处境不佳。
! R, u) g8 u8 x9 E4 v. h3 H6 C6 {一位自称是该院职工的人士发帖称，铁路医院医疗水平较差，铁路职工就想把医保卡上的钱取出去水平高的医院就医。而铁路医院病人少，收入少，“于是医院和职工不谋而合。”
据本报记者了解，目前陕西境内铁路职工的医保卡只能在原来的铁路医院内使用。在铁路医院完成剥离的情况下，铁路医保仍旧自成体系。
, K# \6 v. Z* f/ o0 s; s自成体系的铁路系统
3 T1 {) o9 s( G; z, n我国的基本医疗保险实行的是属地管理原则。
“对于在西安市的铁路职工来讲，西安提供了比较宽裕的选择空间供这些职工对定点医院进行选择。”陕西省人社厅一位人士对本报记者说，“但铁路系统比较特别，这还存在一个条条管理的问题。”
! s8 I/ ]+ A3 o: j$ J/ V7 m) ]+ i“当时尽管医院完成了剥离，但铁路系统还是将铁路职工的医保定点医院定在了原来铁路医院的范围内。”前述省人社厅人士称。

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3 G9 N: m' Q9 z) W! P* c在这种情况下，铁路职工的医保仍旧自成一家。不只是医院，铁路系统还拥有自己的公安、检察院和法院系统，甚至还曾经拥有从小学到大学的学校系统。
( b! X* I* O* h& x1 [9 h, j& O“铁路本身所具有的垄断性质导致它可以建立起这样一套封闭的、自给自足的系统。”中国人民大学公共政策与公共安全研究所所长谢明指出。
早在2000年，铁路体制改革开始浮出水面。2001年的时候，铁道部曾提出过“网运分离”的改革方案。但这套方案最终未见下文。
8 ^" L/ z/ w% G, @0 S9 e& ?8 r! Z3 S在铁路“主业”改革陷入沉寂之后，铁路部门开始转向辅业改革。2003年下半年，铁路部门主辅业分离的改革方案出台。但“辅业”的改革并不顺利，铁路医疗系统的改革至今仍带有争议。
+ b+ p1 L2 M+ \0 m  [(本文来源：21世纪经济报道 )

福缘天下

铁老大牛啊，连医院都这么牛的，肥水不流外人田

杨树

铁路就是杠杠的